Page 144 - Manual Antibioticoterapia Unimed Londrina

PROTOCOLOS E DIRETRIZES:
ANTIBIOTICOTERAPIA E PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

atingido o steady-state (antes da quarta dose de vancomicina para pacientes com função
renal normal).
Em pacientes com ClCr <20, é orientada a coleta da primeira vancocinemia 24h após a pri-
meira dose de manutenção e em pacientes dialítico, antes da primeira sessão de hemodiá-
lise após a primeira dose.

Para pacientes não dialíticos
VANCOCINEMIA
(MG/ML) DOSE
Aumentar a dose diária em 50% ou aumentar a dose em 500mg e
≤ 10
manter o aprazamento
Aumentar a dose diária em 25% ou aumentar a dose em 250mg e
10,1-15
manter o aprazamento
15,1-20 Manter dose atual

Reduzir a dose diária em 25% ou reduzir a dose em 250mg e
20,1-25
manter o aprazamento
Suspender dose imediata (“bolar dose imediata”) e reduzir a dose
25,1-30
diária em 50% ou reduzir a dose em 500mg e manter o aprazamento
Suspender vancomicina e manter suspensa até nível <20mg/ml
>30
(coletar nível a cada 24h)

Para pacientes dialíticos (HD intermitente de alto fluxo)
Nesse caso, uma sessão de 3 horas, com alto fluxo, é esperada a redução de 40% nos níveis
séricos de vancomicina.

VANCOCINEMIA
PRÉ-DIÁLISE AJUSTE DE DOSE
(mcg/mL)

≤ 20 Aumentar dose em 25% ou 250 mg, após sessão de IHD

20,1-30 Manter dose atual, após sessão de IHD
• Suspender
> 30 • Monitorar vancocinemia a cada 24h até atingir < 25 mcg/ml
• Administrar dose corrigida ↓ 250 a ↓ 500 mg após diálise
• Repetir vancocinemia imediatamente antes da sessão de IHD

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